Karmienie pozajelitowe. Kiedy (nie)stosować i na co zwracać uwagę?

W przypadku osób starszych oraz schorowanych, kiedy tradycyjne przyjmowanie pokarmów drogą doustną jest utrudnione lub wręcz niemożliwe, ale funkcja przewodu pokarmowego jest zachowana, zaleca się karmienie dojelitowe. Gastrostomią nazywamy bezpośredni dostęp do żołądka uzyskany metodą endoskopową (ang. percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG). PEG jest uznawany za metodę z wyboru, ponieważ jest łatwiejszy w pielęgnacji oraz mniej inwazyjny od przetok wyłonionych chirurgicznie. Żywienie przez gastrostomię endoskopową odbywa się poprzez podanie kilku bolusów (czyli dużych porcji) o objętości 200–300 ml pod kontrolą zalegania żołądkowego, poprzez wlew ciągły lub za pomocą specjalnej pompy.

Najczęściej takie żywienie wskazane jest w sytuacji, gdy pojawiają się następujące dolegliwości:

• Problemy z połykaniem

Występują w chorobach neurologicznych, takich jak udar, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, miastenia czy stwardnienie zanikowe boczne.

• Nowotwory

Dotyczą zwłaszcza nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. jamy ustnej, przełyku, krtani) oraz mózgu, które utrudniają lub uniemożliwiają spożywanie pokarmów.

• Niedożywienie lub ryzyko jego wystąpienia

Gdy pacjent nie jest w stanie pokryć swojego zapotrzebowania kalorycznego przez ponad 7 dni lub gdy istnieje znacząca utrata masy ciała związana z chorobą.

• Zaburzenia pracy przewodu pokarmowego

Niedrożność w górnej części przewodu pokarmowego, stany zapalne jelit, choroby zapalne jelit (jak choroba Leśniowskiego-Crohna), a także ostre i przewlekłe zapalenie trzustki.

• Inne choroby

Mukowiscydoza, urazy ośrodkowego układu nerwowego, miopatie, polineuropatie, mózgowe porażenie dziecięce.

• Przygotowanie do zabiegów operacyjnych

Karmienie dojelitowe może być stosowane na 5–7 dni przed planowanym zabiegiem, jeśli spożywanie pokarmów doustnie jest niemożliwe.

• Przetoki

W przypadku obecności przetok, np. tracheo-przełykowych, kiedy normalne spożywanie pokarmów jest niemożliwe.

Żywienie przez PEG może odbywać się za pomocą diet przemysłowych lub diet miksowanych kuchennych, jednak ze względu na łatwość stosowania, właściwą konsystencję i wartość odżywczą zaleca się stosowanie diet przemysłowych.

Dietami przemysłowymi nazywamy specjalne, gotowe preparaty żywieniowe stosowane podczas leczenia żywieniowego, które mogą być podawane doustnie lub przez zgłębnik. Wyróżniamy preparaty standardowe (przypominające składem zwykłą dietę doustną) lub specjalne, które są przygotowywane pod daną jednostkę chorobową i tolerancję pokarmową pacjenta. Podaż diet przemysłowych może odbywać się drogą doustną i poprzez zgłębniki nosowo-żołądkowe lub nosowo-jelitowe. Warunkiem podawania tych preparatów doustnie jest prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego i właściwy odruch połykania. W sytuacji, gdy chory ma zaburzenia połykania, jest w okresie pooperacyjnym, ma zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego, a czas leczenia żywieniowego nie przekracza 30 dni, należy rozważyć zastosowanie zgłębnika. Do tego rodzaju podaży należy używać płynnych i kompletnych diet przemysłowych przeznaczonych do żywienia dojelitowego. Preparat dostaje się do przewodu pokarmowego dzięki specjalnym pompom perystaltycznym lub przy użyciu wlewu grawitacyjnego. Rozpoczęcie podania diety przemysłowej powinno zaczynać się od wlewu małych objętości, np. 10 ml co godzinę, i stopniowego przyśpieszania podaży preparatu do osiągnięcia dawki docelowej. Stosuje się również podawanie preparatu w porcjach, tzw. bolusach, o objętości 200–300 ml, ale jedynie przy zgłębnikach do światła żołądka.

Sprzęt do żywienia dojelitowego może stanowić środowisko do rozwoju bakterii, dlatego powinien być regularnie czyszczony i konserwowany. Ponadto zaleca się przepłukiwanie sondy przed użyciem i po podaniu pokarmu z zastosowaniem 30–50 ml 0,9% NaCl/5% roztworu glukozy, kontrolowanie położenia zgłębnika, higienę miejsca przyklejenia plastra mocującego sondę i obserwację pacjenta.

Dieta kuchenna to inaczej zmiksowane i rozcieńczone posiłki podawane przez zgłębnik. Jest to najczęściej zmiksowana papkowata zupa, którą dodatkowo wzbogaca się w miarę potrzeby w preparaty białkowe czy błonnik. Warto pamiętać, że nawet najlepiej przygotowana dieta kuchenna ma bardzo niepewny skład, może zawierać składniki nietolerowane przez chorego (gluten, kazeina, laktoza), a jej przygotowanie jest bardzo pracochłonne. U chorych leżących ciężko jest dobrać właściwą dietę kuchenną, tak aby utrzymać prawidłowy stan odżywienia. Żywienie za pomocą takiej diety jest nie tylko trudniejsze i narażone na więcej błędów, ale również nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).

Główne korzyści żywienia dojelitowego dla pacjentów

Żywienie dojelitowe jest najbardziej fizjologiczną formą żywienia, co wpływa pozytywnie na motorykę, ukrwienie oraz ciągłość przewodu pokarmowego, a to potencjalnie chroni przed translokacją bakteryjną. Ponadto usprawnia trawienie pokarmów poprzez produkcję enzymów trawiennych i pobudzenie wzrostu enterocytów. Żywienie enteralne ma szerokie zastosowanie w leczeniu pacjentów. Dostępność różnorodnych diet przemysłowych umożliwia odpowiednią podaż składników odżywczych i mineralnych, co daje szansę na szybsze wyzdrowienie, zachowanie bariery immunologicznej, poprawę stanu odżywienia i zmniejsza ryzyko powikłań. Żywienie dojelitowe ma zastosowanie w leczeniu niedożywienia, w okresie okołooperacyjnym, po udarach, przy odleżynach, w chorobie nowotworowej, kacheksji, urazach, chorobach zapalnych jelit, chorych nieprzytomnych i jednocześnie może być stosowane w szpitalu, zakładach opieki długoterminowej i w domu pacjenta. Wykazano, że wdrożenie takiego żywienia zmniejsza powikłania poinfekcyjne po zabiegach chirurgicznych, skraca czas hospitalizacji oraz przyczynia się do wzrostu masy ciała u osób niedożywionych.

Zagrożenia i przeciwwskazania do żywienia dojelitowego

Żywienie drogą przewodu pokarmowego powinno być pierwszą opcją terapeutyczną, jednak istnieją czynniki wykluczające jego stosowanie, takie jak:

• nieprawidłowe funkcjonowanie jelit lub ciężki stan zapalny jelit,

• całkowita niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego, np. z powodu ulokowanego guza,

• porażenna niedrożność pooperacyjna,

• przetoka jelitowa z dużym wyciekiem,

• ciężki wstrząs,

• nieustająca biegunka,

• niedokrwienie jelit.

Żywienie doustne dietami przemysłowymi i przez zgłębnik nosowo-żołądkowy jest przeciwwskazane u chorych z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego.

Rodzaje zgłębników do żywienia

Dieta dojelitowa może być dostarczana poprzez jeden z następujących zgłębników do żywienia:

• zgłębnik nosowo-żołądkowy (NG);

• zgłębnik nosowo-jelitowy (NJ);

• gastrostomia, np. przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG);

• jejunostomia, np. operacyjna jejunostomia (JEJ), przezskórna endoskopowa jejunostomia z łącznikiem (PEG-J).

Zespół specjalistów z poradni żywieniowej doradzi, jaki rodzaj zgłębnika jest najlepszy.

Zgłębniki do gastrostomii i jejunostomii są mniej widoczne niż zgłębniki nosowo-żołądkowe, ale są zakładane podczas zabiegu/operacji, który umożliwia podawanie diety bezpośrednio do żołądka lub jelita.

Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego nie wymaga operacji do jego umieszczenia. Zgłębniki nosowo-żołądkowe są bardziej widoczne, a ich obecność, w niektórych przypadkach może powodować niewielki dyskomfort. Ten rodzaj zgłębników zakładamy na krótki czas – od 4 do 6 tygodni.

Czy żywienie dojelitowe jest bezpieczne?

Obecnie medycyna uważa żywienie dojelitowe za uznany i w pełni bezpieczny sposób podaży składników odżywczych u pacjentów zarówno z chorobami ostrymi, jak i przewlekłymi.

Ważne jest, aby być świadomym wszystkich trudności, jakie mogą się wiązać z żywieniem dojelitowym, oraz zrozumieć, że problemy te mogą być przejściowe i można im zapobiec.

Pracownik ochrony zdrowia doradzi, jak zapobiegać i radzić sobie z ewentualnymi problemami z zakresu:

• dbania o zgłębnik, prawidłowej jego pielęgnacji;

• dbania o inne elementy wyposażenia;

• przestrzegania zaleceń żywieniowych;

• szukania pomocy w razie problemów.

W momencie opuszczenia szpitala i udania się do domu pacjent nie zostanie sam z problemami związanymi z żywieniem dojelitowym. Otrzyma niezbędne informacje i dane kontaktowe do poradni żywieniowej, która zapewnia opiekę pielęgniarską i lekarską w warunkach domowych.

Problemy związane z żywieniem dojelitowym

Odpowiednie dbanie o zgłębnik znacznie zmniejsza ryzyko pojawienia się problemów z nim związanych, jednak nie może tego całkowicie wykluczyć. Możliwe niedogodności to:

• zatkanie zgłębnika,

• wypadnięcie zgłębnika,

• przeciekanie diety,

• uczucie dyskomfortu,

• zakażenie lub podrażnienie skóry.

Zapewne każdy pacjent poczuje się zaniepokojony, kiedy wydarzy się to po raz pierwszy, szybko jednak nauczy się, jak radzić sobie w takich sytuacjach. Personel poradni żywieniowej wesprze odpowiednią pomocą, jeśli pojawi się jakikolwiek problem.

Potencjalne niedogodności związane z żywieniem dojelitowym

Po rozpoczęciu żywienia dojelitowego, zanim personel medyczny odpowiednio nie dostosuje procedury żywieniowej do potrzeb pacjenta, może on doświadczyć pewnych niedogodności.

Żywienie dojelitowe może mieć wpływ na organizm twojego podopiecznego, tak samo jak każda inna zmiana w jego diecie. Mogą zatem wystąpić objawy takie jak:

• ból brzucha,

• biegunka,

• zaparcia,

• wzdęcia.

Takie objawy mogą być nieprzyjemne, ale są sposoby, aby zminimalizować ryzyko ich wystąpienia poprzez współpracę z personelem medycznym i wspólne ustalenie procedur żywieniowych najkorzystniejszych dla każdego pacjenta.

Dokładny opis obsługi PEG można znaleźć pod linkiem: https://pelnaporcjaopieki.pl/wp-content/uploads/2020/11/Instrukcja-obslugi-zglebnika.pdf

Źródła:

Żywienie dojelitowe – czym jest i na czym polega? | Posiłki w chorobie. (b.d.). Nutricia. Twoje posiłki w walce z chorobą. https://posilkiwchorobie.pl/zywienie-dojelitowe/czym-jest-zywienie-dojelitowe/.

Żywienie dojelitowe w domu – na czym polega? (b.d.). Akademia opieki długoterminowej. https://opieka.opiekunchorego.pl/zywienie/zywienie-dojelitowe-2/.